فیزیوتراپی

فیزیوتراپی، درمانی غیر دارویی است. این روش درمانی در بسیاری از مشکلات جسمانی کاربرد فراوان دارد. ازجمله موارد کاربرد این روش می توان به فیزیوتراپی پس از جراحی قلب، ارتوپدی، جراحی زنان و زایمان، جراحی های مغز و اعصاب، بیماری های مغز و اعصاب، پوست، کودکان معلول و… اشاره کرد. این عمل که در یک مرکز فیزیوتراپی انجام می شود به منظور بالا بردن عملکرد جسمانی است. فیزیوتراپیست در این رشته به عنوان درمانگر شناخته می شود. دانش فیریوتراپیست براساس شناخت آناتومی بدن و فیزیولوژی حرکت است. فیزیوتراپی به عنوان یک رشته بالینی که با استفاده از امکاناتی مانند مدالیته‌ها ، درمان‌های دستی   تمرینات بدنی گروه‌های گوناگون بیماری و ناتوانی‌ها را درمان می‌کند. این رشته همچنین با شناسایی گروه‌های خاص افراد اقدام به پیشگیری از بیماری‌ها و غربال‌گری ناتوانی‌ها می کند.

فیزیوتراپی به شناسایی و افزایش پتانسیل‌های حرکتی برای بهبود، پیشگیری ، درمان و ناتوانی، می‌پردازد. فیزیوتراپی شامل اثرات متقابل فیزیوتراپیست، بیمار و خانواده آن‌هـا یا سایر افرادی است که از بیمار مراقبت می‌کنند، بر یکدیگر است، تا بتوانند پتانسیل‌های حرکتی بیمار را ارزیابی کرده و در ایجاد اهداف مورد نظر با استفاده از دانش و مهارت‌های ممتاز فیزیوتراپیست به توافق برسند.

دیدگاه منحصر به فرد فیزیوتراپیست از بدن و نیازها و پتانسیل‌های حرکتی آن برای رسیدن به تشخیص و استراتژی درمانی نقش اساسی دارد و تثبیت کننده هر موقعیتی است که در آن خدمات ارایه می‌شود. این شرایط با توجه به هدف فیزیوتراپی در بهبود سلامت، پیشگیری، درمان و بازتوانی، متغیر است.
فیزیوتراپی دارای دوره‌های تخصصی خاص خود است. مهم ‌ترین آن‌ها  عبارتند از : طب سوزنی، کودکان، بهداشت زنان، ارتوپدی،  سالمندی، نورولوژی، طب ورزش.

 ماهیت فرایندهای فیزیوتراپی

فیزیوتراپی،  عملی است که تنها توسط  یا با هدایت و نظارت یک فیزیوتراپیست صورت می‌گیرد و شامل : بررسی، تشخیص، برنامه ریزی درمانی، مداخله و ارزیابی است. همچنین ویژگی‌های فیزیوتراپی به سه دیدگاه بیمار نگر)Holistic(، غیر تهاجمی و  دیدگاه سلامت ‌نگر تقسیم می شود.

بررسی  (Assessment)

شــامـل معـاینـه ‌انفـرادی و گـروهـی نقـص‌هـای بـالقـوه یـا بـالفعـل، محـدودیـت‌هـای عملکردی، ناتوانایی‌ها، یا سایر مشکلاتی که توسط گرفتن تاریخچه، غربال‌گری و همچنین با استفاده از آزمایش‌های خاص و اندازه گیری و ارزیابی نتایج معاینات از طریق آنالیز آن ها در چارچوب یک فرایند منطقی بالینی می‌توان به آن پی برد.

تشخیص  (Diagnosis)

از معاینات و ارزیابی آن ها به دست می‌آید و بیانگر نتیجه حاصل از فرایند منطقی بـالـیـنـی اسـت. تـشـخـیـص مـمـکـن اسـت بـه صورت نقص حرکتی بیان شود یا شامل دسته‌های گوناگونی از آسیب‌ها، محدودیت‌های حرکتی، توانایی‌ها، ناتوانایی‌ها یا سندرم‌ها باشد.

برنامه ریزی  (Planning)

برنامه ریزی با تعیین نیاز به مداخله آغاز می‌شود و معمولا به ایجاد برنامه‌ای برای مداخله ختم می‌شود که شامل اهداف نهایی قابل اندازه گیری که با خانواده بیمار یا فردی که از وی مراقبت می‌کند، قابل بحث است.

مداخله (Intervention)

مداخله ها  انجام می‌شوند و برای رسیدن به اهداف توافق شده تغییر می‌یابند و می‌تواند شامل: درمان با دست، بهبود حرکتی، استفاده از وسایل فیزیکی، مکانیکی و الـکتریکی-درمانی، آموزش عملکرد، فراهم کردن وسایل کمکی و نحوه استفاده از آن‌ها، راهنمایی و ارائه مشورت به بیمار، مستند سازی، هماهنگی و ارتباطات باشد. مـداخـلات هـمـچـنـیـن مـمـکن است با هدف پیشگیری از آسیب‌ها، محدودیت‌های حرکتی، ناتوانی‌ها یا صدمات صورت گیرند که در این صورت شامل بهبود و حفظ سلامتی، کیفیت زندگی و توانایی در تمام سنین و جمعیت‌ها است.

 

ارزیابی (Evaluation)

ارزیابی مستلزم انجام دوباره معاینات با هدف ارزیابی نتایج حاصل است.

کاردرمانی در ارتوپدی

کاردرمانی بعنوان یکی از رشته های توانبخشی علاوه بر کاربر روی بیماران نورولوژیک مانند کودکان فلج مغزی، ضایعات نخاعی، ضربه مغزی MSC ، پارکنیسون،… در درمان ارتوپدیک نیز شیوه های درمانی کارآرایی دارد که بطور خلاصه به بررسی گروهی از این ضایعات و درمان آنها می پردازیم.

۱-      ضایعات شانه، بیماری های (شانه یخی ) FROZEN SHOULDER و پروتکل های توانبخشی در آن:

·         اقدامات درمانی زودهنگام ( مرحله حاد): تخفیف درد از طریق بکارگیری یخ، حرارت سطحی، حفظ دامنه حرکتی، شروع دامنه حرکتی کمکی از طریق تمرینات کودمن، موبیلیزاسیون، WARMING حرکات پاندولی، حرکات مختلف دو طرفه اندام فوقانی، پیشگیری از کیفوز و PROTRACTION کمربند شانه ای، انجام تمرینات ایزومتریک تقویت کننده عضلات روتاتورکاف بدلیل این که تمرینات ایزو متریک ایجاد درد و مهار رفلکسی می کند.

·         درمان مرحله مزمن:

استفاده از مدالیته گرمایی

تمرینات کششی روی عضلات به خارج چرخاننده و خم کننده شانه

تمرینات تقویتی در محدوده دامنه حرکتی بدست آمده: ابتدا flex تقویت می گردد و سپس بقیه حرکات، و سپس در مرحله دوم تمرینات کششی عضلات به داخل چرخاننده شانه و سپس تقویت آن وارد برنامه درمانی می شود.

۲-      پروتکل های توانبخشی در سندرم سوپرا اسپایناتوس “IM Pingemest syndrome “:

·         توصیه به بیمار در استفاده مناسب از اندام مانند پرهیز از تمرینات مکرربالا آوردن بازو

·         تقویت عضلات گرفتار

·         ماساژ فریکشن جهت پر خون شدن ناحیه و التیام آن و متحرک ساختن اسکار

·         انجام تمرینات تقویتی بدون درد ایزومتریک بخصوص سوپرااسپایناتوس و دلتویید قدامی

·         انجام تمرینات کششی در وضعیتی که بازو به بدن چسبیده باشد

·         Shrug shouder و push up در Abdvction 90 درجه و flexion 90 درجه آرنج

۳-      التهاب تاندون های شانه:

·         درمان در شرایط حاد: ماساژ یخ هر دو ساعت یکبار

·         استراحت در وضعیت ۴۵ درجه ابداکسیون تا جریان خون در ساختارهای مفصل گلنوهومرال افزایش یابد

·          ماساژ فریکشن عرضی آرام – تمرینات حفظ دامنه حرکتی اکتیو و پسیو

·          تمرینات تقویتی رو تاتور داخلی و خارجی به تدریج تقویت دلتویید خلفی، تمرینات در زنجیر بسته جهت ثبات اسکاپولا

درمان در شرایط مزمن:

- مدالیته های گرمایی قبل ازفعالیت و سرما بعد از فعالیت  – ماساژ فریکشن عمقی – کشش، بخصوص ساختارهای مفصلی خلفی – اولتراسوند

آموزش به منظور پیشگیری از عود:

تمرین برنامه پیشرونده ایزوکینتیک و وزنه های آزاد به منظور افزایش قدرت و تحمل در عضلات روتاتورکاف و ثابت کننده های اسکاپولا – تمرینات وضعیتی به منظور افزایش فضای گلنوهومدال – استفاده از تمرینات انفرادی جهت رفع ضعف عضلات خاص و استفاده از تمرینات الگویی برای حرکات ترکیبی

درمان پس از جراحی رفع فشار:

روز دوم: تمرینات پاندولی برای حفظ دامنه حرکتی پاسیو- تحریک الکتریکی برای  کنترل درد- یخ- تمرینات اسکاپولار وضعیتی- به تدریج تمرینات کمکی اکتیو(wall walling )- تمرینات تقویتی از هفته سوم.

پارگی روتاتور کاف:

آموزش بیمار به طور شفاهی، کتبی و عملکردی قبل از جراحی حایز اهمیت است.

” نکات آموزشی”

۱-      بیمار باید فعال بماند اما نه بیش از اندازه

۲-      دامنه حرکتی پاسیو در مراحل اولیه حرکت حایز اهمیت است

۳-      درد و اسپاسم باید کاهش یافته و حرکت کامل پاسیو بدون درد از طرق زیر حاصل گردد:

-          استفاده از یخ و حرارت

-          استفاده از بالش ابداکسیون برای نشستن و خوابیدن

-          استفاده از فلکسیون پاسیو شانه با کمک یا توسط سیستم های قرقره ای

-          استفاده از ماساژ فریکشن در بطن عضلات سوپراسپایناتوس و اینفرااسپایناتوس به منظور افزایش گردش خون

۴-      تشریح نمودن راستای وضعیتی و اهمیت ثبات اسکاپولا:

-          تأکید بر نوسان باز و حین راه رفتن

-          تأکید بر نشست و برخاست به طور مستقیم و اجتناب از وضعیت خمیده

-          تمرین اندام فوقانی در جهت دراز کردن دست به طرف بالا، پایین، کنار و جلوی بدن

-          تمرین تغییر وضعیت از نشسته به ایستاده، غلطیدن و واکنش های حمایتی

توانبخشی پس از جراحی:

۱-      توانبخشی پس از ترمیم پارگی های کوچک یا ناکامل:

-          تمرینات پاندولی

-          تمرینات دامنه حرکتی اکتیو و تمرینات تقویتی دست در قسمت های انتهایی

-          تمرینات دامنه حرکتی پاسیو شانه، چرخش داخلی و خارجی شانه

-          در صورت درد از sling برای یک یا دو هفته استفاده شود

بکارگیری سرما به مدت ۱۵ دقیقه چندین بار در روز و قبل از خواب و استفاده از یخ در ۴۵ درجه ابداکسیون بازو همزمان انجام انجام ماساژ با ۲ انگشت از داخل به خارج روی تاندون سوپراواینفر اسپایناتوس

وضعیت خوابیدن: به پهلوی سالم یا به پشت- وضعیت نشستن و ایستادن و راه رفتن به طور مستقیم و صاف

روز ۳ تا هفته ۳:

-          ادامه استفاده از یخ و ماساژ

-          در صورت تجویز تمرینات پاندولی

-          پیشرفت تمرینات به سوی تمرینات فعال کمکی

-          فلکسیون از هفته دوم شروع شود

-          چرخش خارجی شانه در صفحه اسکاپولا

تمرینlow-level reaching در حالیکه بازو به طور پاسیو حرکت داده شود تا دست وضعیت reach را به دست آورد

هفته ۲ تا ۶:

-          شروع حرکات چرخش داخلی و خارجی شانه در صفحه اسکاپولا

-          افزایش قدرت از طریق انقباضات ایزومتریک

-          استفاده از سیستم قرقره

هفته ۶ تا ۱۰:

-          ادامه تمرینات تقویتی شانه شامل تمرینات مقاومتی در تمامی صفحات

-          تمرینات تراباند برای عضلات روتاتور شانه

-          به دست آوردن reaching به طور عملکردی و اکتیو

-          تمرین wall pushup به منظور افزایش ثبات اسکاپوا و توراسیک

-          شنا کردن در صورتی که دامنه و حرکت سراتوس قدامی طبیعی است

۲-       توانبخشی پس از ترمیم پارگی های باز و ماژور:

روز یک تا ۱۰:

-          بی حرکتی در اسلینگ و برداشتن آن در زمان تمرین و استحمام

-          کنترل التهاب درد

-          تمرینات پاندولی

-          تمرینات آرام شانه

-          دامنه حرکتی اکتیو در قسمت های انتهایی اندام فوقانی و تقویتgrasp

-          راهنمایی در مورد انجام امور روزمره با یک دست و استفاده از تجهیزات تطبیقی در صورت نیاز

روز ۱۰ تا هفته ۴:

-          کنار گذاشتن تدریجی sling و ادامه تمرینات قبلی

-          دامنه حرکتی پاسیو کامل و آغاز تمرینات فعال کمکی

-          تمرینات ایزومتریک شانه کمتر از حداکثر در دامنه بدون درد

-          تمرینات ثبات اسکاپولا

-          تمرینات دامنه حرکتی اکتیو شانه

-          آغاز فعالیت عملکردی سبک

هفته ۶ تا ۸:

-          تمرینات مقاومتی شانه و تمرینات تقویتی اسکاپولا

-          کشش ساختارهای سفت شده

هفته ۱۰ تا ۸:

-          پیشرفت تمرینات مقاومتی

۳-      توانبخشی در ترمیم پارگی وسیع:

روز ۲ تا ماه اول:

-          بی حرکتی قسمت های فوقانی در یک sling و بالش abd و یا بریس برای ۴ تا ۸ هفته اول به منظور حفاظت از ترمیم

-          فلکسیون پاسیو تا ۱۰۰ درجه بر اساس اهداف درمانی

-          تقویت عضلات قسمت های انتهایی اندام

-           راهنمایی بیمار در انجام امور روزمره توسط یک دست و استفاده از تجهیزات تطبیقی در صورت نیاز

ماه ۱ تا ۳:

-          ادامه الواسیون پاسیو

-          آغازRot external پاسیو درحالیکه که بازو کنار بدن است (تا ۲۰درجه)

-          تمرینات پاندولی

-          استفاده از sling بین تمرینات

-          دامنه حرکتی کمکی فعال و پیشرفت به سوی دامنه حرکتی فعال

-          انجام تمرینات اکتیو تا بالای سر تا حدود ۶ماه به تعویق می افتد

ماه ۲ تا۳۲:

-          تقویت عضلات شانه به طور ایزومتریک کمتر از حداکثر

ماه ۵:

-          انجام تمرینات مقاومتی پیشرونده

ماه۶:

-          انجام فعالیت ها تا حد تحمل

شکستگی های ناحیه فوقانی بازو:

-          تمرینات پاندولی از روزسوم تا پایان هفته اول: تمرینات حرکتی ساعد و مچ به مرورتمرینات  Rom پاسیو وکمکی    ( از پایان هفته اول تا انتهای هفته سوم) در نهایت تمرینات تقویتی ایزومتریک به ایزو تونیک مقاومتی و تمرینات کششی ( از هفته چهارم)

-          توانبخشی پس از جراحی: از هفته سوم بعد از جراحی:تمرینات ایزومتریک، تمرینات پاندولی ,wall climbing در عرض هفته ۶-۸ انجام شود. کشش و تقویت ایزوتونیک تا زمانی که التهاب کاهش نیافته انجام نگیرد تقویت ایزوتونیک تا ۴ الی ۶ ماه پس از برداشتن گچ توصیه نمی شود. کشش شدید و انقباض مقاومتی نیز برای ۳-۲ ماه به تعویق می افتند

آرتروپلاستی شانه:

۲ تا ۳ روز پس از جراحی: تمرینات کودمن و فلکسیون و روتاسیون خارجی پاسیو بهترین و بهترین وضعیت برای ext.Rot  وضعیت خوابیده وvction add هومروس است

بعد از برداشتن بخیه ها در هفته دوم، تمرینات wall climbing به برنامه افزوده می شوند.

در هفته ۶ با مشاوره پزشک، برنامه ارتقاء یافته و شامل تمرینات مقاومتی اکتیو و فعالیت هایی به منظور تقویت عضلات روتاتور کاف و سه سه بخش عضله دلتویید می شود. تحمل وزن روی بازوی صدمه دیده حداقل برای ۶ ماه مجاز نیست.

تاندینیت های آرنج:

-          درمان درشرایط حاد: استفاده ازیخ به صورت ماساژFriction هردوساعت یکبار, استراحت در Cock-up به مدت    ۳-۲ هفته تمام مدت مگر درزمان های تمرین که باز می شود.

-          Counterforce  brace روی منشاء عضلات گرفتار, تمرینات کششی به منظور افزایش طول استراحت تاندون

-          محدود کردن حرکات ظریف انگشتان وGrip , کشش عضلات Flex وExt مچ

-          ماساژعمقی و متوقف کردن فعالیتهای تکراری

 شکستگی ودررفتگی های آرنج:

-          توانبخشی پس از درمان های غیرجراحی: کشش شدید خواه اکتیو یا پاسیو هیچ گاه درتوانبخشی شکستگی ها و        در رفتگی های آرنج جایی ندارد. ماشین های C.P.M و اسپلینت های لولائی آرنج امکان انجام حرکات حفاظت     شده را فراهم می کند درحالتی که از بی ثباتی داخلی و خارجی پیشگیری می نمایند.

-          شکستگی های خارج مفصلی فوق کندیلی و بین کندیلی: حرکت Flexion  آرام اکتیو را در هفته ۳-۲ روزدر وضعیت حذف جاذبه می توان آغاز کرد به تدریج به طرف اکستانسیون ادامه داد .

-          شکستگی های اپی کوندیل داخلی: ۲-۱ هفته بعد از بی حرکتی حرکات اکتیو آرام درمراحل بعد با اجازه پزشک تمرینات تقویتی انجام می شوند.

-          شکستگی های اپی کوندیل خارجی: بعد از ۲-۱ هفته بی حرکتی حرکت اکتیو آرام آغازمی شود.

-          شکستگی های ناحیه فوقانی اولنا واوله کرانون: دامنه حرکتی آرام پس از ۱۰-۷ روز آغاز می شود. از حرکت کامل Flexion  تا ۶-۴ هفته ممانعت می شود. پس از جوش خوردگی فعالیت مقاومتی سبک آغاز می گردد.

-          شکستگی ناحیه فوقانی رادیوس: بلافاصله حرکت آرام اکتیو را آغاز کرده و در مواردی ۳-۲ هفته بی حرکت شده و سپس حرکت اکتیو آرام و به دنبال آن فعالیت های تقویتی انجام می شود.

-          درمان دررفتگی رادیوس و اولنا: حرکت مفاصل سالم از روز بعد آغاز شده و حرکت فلکسیون آرام و سبک درون اسپلینت از هفته اول انجام می گردد. وقتی درهفته سوم با انجام  تمرینات extension  در صورتی که دررفتگی مشاهده  نگردید, حرکات فلکسیون و اکستانسیون در دامنه بزرگتری انجام می شود و نوبت به تمرینات  تقویتی میرسد.(به خصوص عضله سه سر بازویی)

درمان پس از جراحی شکستگی های آرنج:

-          شکستگی های فوق کندیلی خارج مفصلی: حرکت آرام و سبک اکتیو را در جهت فلکسیون در هفته ۳-۲ آغاز می کنند و بتدریج بر دامنه  extensionافزوده میشود

-          شکستگی های داخل مفصل کندیلی: تمرینات دامنه حرکتی آرام ۵-۳ روز بعد از حراحی آغاز می شود. انجام فعالیتهای سبک روزانه در حالیکه اندام درون اسپیلنت حفاظتی قرار دارد ادامه می یابد. تمرینات تقویتی درهفته ششم آغاز می گردد.

-          شکستگی های کندیل داخلی و خارجی: دامنه حرکتی اکتیو ۱۰-۵ روز بعد از جراحی آغاز می شود.

شکستگی های انتهای فوقانی اولنا و اوله کرانون:

تمرینات دامنه حرکتی اکتیو۷-۳ روزپس از جراحی آغاز می شود, تا ۴هفته از حرکت  Flexionاجتناب شود. تمرینات تقویتی پس از جوش خوردگی آغاز می شود.

شکستگی های انتهای فوقانی رادیوس: تمرینات Rom 10-5 روز بعد از جراحی آغاز می شود. بیمارSling را جایگزین اسپلینت می کند.

شکستگی همراه با دررفتگی؛

بعد از۴هفته بی حرکتی حرکات آرام و سبک و چرخش های آرام ساعد شروع می شود . extension  بالای ۹۰درجه تا هفته ۶ بعد ازجراحی مجاز نیست.

توانبخشی در زخم ها:

-          کاهش تورم ازطریق Elevation , تمرینات دامنه حرکتی همراه با الواسیون, فشارمتناوب (پوشش فشاری , نخ پیچیدن), فشار مداوم(باندپیچی, پوشش فشاری, اسپلینتهای هوائی)

-          عوامل گرمائی: حرارت مرطوب در حالت Elevation , سرما درمانی در ورم حاد.

-          دامنه حرکتی                     تجویز اسپلینت                       تسکین درد

توانبخشی کاردرمانی پس ازعمل جراحی پیوند پوست:

 روز۷ پس ازجراحی تمرینات آرام دامنه حرکتی آغازمی شودElevation  اندام جهت کاهش ورم استفاده می شود. ۲ هفته پس ازجراحی از پوشش های فشاری روی پیوند جهت کاهش ورم استفاده می شود. ۴-۳هفته پس از پیوند ماساژ آرام و مدالیته نرم کننده اسکار

توانبخشی کاردرمانی فلاپ ها:

۱- فلاپ پایه دار: باندپیچی انگشتان آزاد و ماساژبرگشتی جهت کاهش ورم انجام گیرد. دامنه حرکتی در مفاصل غیرمبتلا حفظ شود اهداف درمان پس از جداکردن فلاپ شامل: التیام زخم, کنترل ورم, کسب مجدد حرکت اکتیو و پاسیو درمفاصل غیرمبتلا و مبتلا می باشد.

۲- انتقال آزاد بافت: ازباندپیچی فشاری حداقل تا ۳هفته بعد ازعمل اجتناب شود. درمفاصل سالم دامنه حرکتی اکتیوانجام می شود  ۲هفته بعد ازعمل در صورت ثبات وضعیت عروقی دامنه حرکتی اکتیو مفاصل مبتلا شروع می شود ۴-۳ هفته پس ازعمل از ماساژآرام , مدالیته های نرم کننده اسکار, پیچیدن همراه با فشار استفاده شود. ۸-۶ هفته پس ازجراحی دامنه حرکتی پاسیو شروع می شود. ۸هفته پس ازعمل بیمارمی تواند فعالیت های عادی روزانه را با دست انجام دهد. تمرینات Rom راادامه داده و فعالیت هائی برای افزایش قدرت و تحمل اضافه می شود.

توانبخشی کاردرمانی در شکستگی های مچ:

Casting وSplinting , کنترل ورم, تمرینات Rom درمفاصل سالم Mobilization پس ازبازکردن گچ, گرما وشروع تمرینات Rom اکتیو سپس پاسیو. ۴-۳هفته بعد ازبازکردن گچ تمرینات تقویتی, P.N.F, تمرینات کششی شروع می شود.

-          شکستگی های متاکارپ: حرکت زودهنگام P I P وDI P ضروری است. وجهت کاهش ورم دست در Elevation قرار می گیرد. درهفته سوم Splint کنار گذاشته می شود از Buddy taping استفاده می شود. تمرینات آرام اکتیو و اکتیو کمکی انجام می گردد. تمرینات تقویتی با خمیرنیز آغازمی شود.

-          شکستگی اسکافوئید(بدون جابجائی): استفاده ازThumb spica بمدت۶هفته.و۶هفته دیگراز Thumb spica کوتاه استفاده می شود.تمرینات ROM اکتیو ساعد, مچ وشست روزانه ۶ تا ۸ بارپس از بی حرکتی آغاز می شود.

-          شکستگی همراه باجابجائی اسکافوئید: به مدت ۱۲-۸ هفته از Thumb spica استفاده می شود پس از برداشت Splint تمرینات ROM اکتیو وآرام آغاز می شود. ۴ماه پس از جراحی اسپلینت داینامیک مچی برای Flex وExt به منظور افزایش حرکات پاسیومچ تجویز می شود.